③-1 日本の医療制度

■医療保険と医療費

　日本は皆保険制度を導入しており、日本国民は全員加入が義務付けられています。この制度により、病気やけがをしたとき、病院や診療所などの医療機関を受診し、診察・投薬・治療などの医療サービスを受けた際の医療費を、全額自己負担しなくても済んでいます。私たちが負担する医療費の割合は、原則的にかかった医療費の３割です(義務教育就学前の子どもは２割、70歳以上75歳未満の被保険者は所得に応じて２割または３割、75歳以上の後期高齢者医療制度の被保険者は所得に応じて１割または３割)。その他にも医療費の自己負担分に対して一定の上限を設ける高額療養費制度などがあり、非常に患者に優しい制度が整っています。　

■診療報酬制度

　医療保険制度の加入者である被保険者が患者として医療機関などで医療サービスを受けたときにかかった医療費は、医療機関側にとっては、提供した医療サービスに対する対価です。医療機関はこの対価の支払いを診療報酬という形で受けることになります。

　この診療報酬は、医療保険制度の加入者である被保険者と保険者から支払われます。まず被保険者は、診療報酬(医療費)の一部を患者負担額として医療機関へ直接支払います。残りの医療費については、医療機関から審査支払機関への請求を通し、保険者から支払われます。

　診療報酬は、医療機関が行った診療行為などの医療サービスの対価として支払われるものであり、保険医療の範囲・内容を定める品目表としての性格を持つと同時に、個々の診療行為の価格を定める価格表としての性格も持っています。具体的には、診療報酬は、医療機関が実施した診療行為ごとにそれぞれの項目に応じた点数が加えられ、１点の単価は10円として計算されます。大まかな流れは下の図をご覧ください。